Рахіт у собак і котів: чи існує такий діагноз і чи потрібен сир для росту кісток

1. Коротка відповідь

Рахіт як діагноз у собак існує й документований — і в експериментальних моделях, і в спонтанних клінічних випадках [2][3][8][10][17]; у котів прямих ветеринарних джерел у пакеті немає, тому для котів це прогалина в доказах. У собак пакет підтверджує роль дефіциту кальцію, фосфору та вітаміну D [2][3][10][17][18]. Концепція «гіпофосфатемія як спільний знаменник усіх форм рахіту» походить з педіатрії людини [24][25] і лише узгоджується з окремими ветеринарними даними [2][3], але прямо в собак не досліджувалася. Сир/творожок як джерело кальцію не має доказової бази для «росту кісток» у цуценят: жодне джерело пакета не досліджувало сир як інтервенцію, а надлишок кальцію в раціоні цуценят великих порід прямо шкодить — за низького фосфору спричиняє рахітоподібні ураження, за пропорційно високого фосфору — остеохондрозоподібні [1][2]. Жодне джерело пакета не вивчало вплив кальцію на час епіфізіодезу; описано лише порушення енхондрального окостеніння й затримку ремоделювання [1][2], а епіфізіодез пов'язаний зі статевими стероїдами [6]. Огляди вказують, що контроль швидкості росту й енергії може зменшувати ризик скелетних аномалій у великопородних цуценят [4][6]; прямих контрольованих досліджень з кількісними результатами в пакеті немає. Білок у контрольованому дослідженні не впливав на кальцієвий метаболізм і скелет [14]. Практично: цуценят і кошенят слід годувати повноцінним раціоном, що відповідає віку, без самостійних кальцієвих добавок і без «сирку для кісток».

2. Визначення, патофізіологія, термінологія

Рахіт — метаболічне захворювання кістки, що характеризується остеопенічними змінами внаслідок відсутності кальцифікації остеоїдного матриксу та відсутності мінералізації гіпертрофованих хрящових клітин в епіфізарних пластинах росту [17]. Причинами названо недостатнє надходження з їжею кальцію, фосфору та вітаміну D [17]. У людей рахіт визначають як гетерогенну групу набутих і спадкових захворювань, що виникають внаслідок порушення гомеостазу кальцію та/або фосфату й уражають скелет, що росте [24]; характерне порушення апоптозу гіпертрофічних хондроцитів із розширенням зон росту, зазвичай із супутньою остеомаляцією [24]. Рахіт — розлад ростучої пластинки, отже, за визначенням педіатричне захворювання [25].

Ключова патофізіологічна вісь (концепція з педіатрії людини). У людей спільним знаменником усіх форм рахіту вважають гіпофосфатемію: і кальцієпенічний, і фосфатпенічний рахіт асоційовані з низьким фосфатом сироватки [24][25]. Апоптоз гіпертрофічних хондроцитів індукується позаклітинним фосфатом [24]. Гіпофосфатемія виникає або через недостатнє всмоктування фосфату з кишечника, або через надмірні ниркові втрати (тубулярні аномалії, FGF-23, ПТГ) [25]. Прямих ветеринарних досліджень рівня фосфату як єдиного медіатора рахіту в собак пакет не містить; перенесення цієї концепції на собак обговорюється в розділі 6.

Регуляція росту кісток. Поздовжній ріст апендикулярного скелета включає диференціацію, проліферацію, дозрівання та гіпертрофію хондроцитів у фізі й ремоделювання кістки в метафізі [5]. Швидкість і ступінь росту регулюються взаємодією біомеханічних факторів та ендогенних регуляторів: системних ендокринних і локальних пара/автокринних [5]. Найважливіші ендогенні регулятори — гормон росту (GH), інсуліноподібні фактори росту (IGFs) і кальціотропні гормони: паратгормон (PTH), вітамін D і кальцитонін [5]. GH та IGF-I впливають на енхондральну осифікацію; концентрація GH у плазмі сильно залежить від нутріційного статусу — голодування викликає нечутливість печінки до GH зі зниженням вивільнення IGF-I і затримкою росту [6]. Дієтичний кальцій, фосфор і вітамін D — важливі фактори енхондральної осифікації; їхній дефіцит, дисбаланс або надлишок порушують розвиток скелета молодих собак [6]. Енергія, білок і кальцій — нутрієнти, критичні для скелетного росту [5].

Термінологічна межа. «Закриття зон росту» (фізіологічний епіфізіодез) у джерелах пакета описано як процес, затримку якого спричиняють субнормальні концентрації статевих гормонів, а передчасне закриття фіза — високі рівні статевих стероїдів [6]. Прямого зв'язку «надлишок кальцію → передчасне закриття фіза» в пакеті немає; є зв'язок «надлишок кальцію → порушення енхондрального окостеніння й затримка ремоделювання» [1][2]. Жодне джерело пакета не вивчало вплив кальцію на час епіфізіодезу.

3. Що відомо з ветеринарних досліджень

3.1. Клінічні випадки та серії (спонтанні захворювання)

• Цуценя шелті-шіпдога, 10 тижнів, n=1 (case report). На комерційній нирковій дієті розвинувся рахіт, імовірно внаслідок низького споживання фосфору та підвищеного співвідношення Ca:P; клінічно — летаргія, зниження росту довгих кісток, кутова деформація кінцівок, остеопенія; ознаки зникли протягом 3 місяців після корекції харчування [3]. Рівень доказів: very low, причинно-наслідковий зв'язок не доведений [3].
• Цуценя шелті, 8 місяців, n=1 (case report). На домашній сиром'ясній дієті — дифузна остеопенія, мієлопатія, гіпокальціємія, гіпофосфатемія; діагностовано вітамін D-залежний рахіт типу I і підозру на нутріційний вторинний гіперпаратиреоз; після зміни дієти й обмеження навантажень — клінічна нормалізація через 7 місяців [10]. Дієта не була протестована AAFCO для жодної стадії життя [10].
• Цуценя бордер-колі, 17 тижнів, n=1 (case report). Позапечінковий холестаз у поєднанні з рахітом внаслідок недостатнього всмоктування вітаміну D; після парентерального вітаміну D і холецистодуоденостомії через 25 днів кульгавість зникла, структура кісток рентгенологічно нормальна [8]. Через 8 тижнів після операції собаку евтаназували; на розтині ознак ураження кісток не виявлено [8]. Це рідкісний випадок біліарної атрезії, не модель харчового рахіту [8].
• Серія з 2 випадків (n=2). Дорослий собака на незбалансованій елімінаційній дієті — остеомаляція («гумова щелепа»); цуценя на домашній дієті без мінерало-вітамінних добавок — перелом стегнової кістки після помірного навантаження; в обох випадках розрахунок раціону показав субоптимальне аж до вираженого дефіцитного забезпечення, зокрема кальцієм, при нормальному кальції сироватки; обидва одужали на повноцінному раціоні [18]. Важливий висновок: рівень кальцію сироватки не можна використовувати для діагностики аліментарного дефіциту кальцію [18].
• Цуценя лабрадора, 5 місяців, n=1 (case report). Нирковий гіперпаратиреоз із масивним двобічним набряком щелеп і обличчя; діагноз за біохімією, концентрацією паратгормону, радіологією та гістопатологією; евтаназія через поганий прогноз [19]. Дані про дієтичне споживання кальцію відсутні [19].

3.2. Експериментальні моделі на цільових видах

Це фізіологічні дані про собак, отримані в контрольованих умовах, а не клінічний досвід спонтанного захворювання; для котів таких даних у пакеті немає.

• Надлишок кальцію, цуценята Great Dane (experimental, moderate). Триразове перевищення рекомендованого кальцію спричинило значні зміни скелета: порушення енхондрального окостеніння, затримку ремоделювання кістки, ураження суглобового та фізарного хряща з різними за розміром ділянками затриманого хряща, подібні до остеохондротичних; кісткові ураження — затримка дозрівання трабекулярної та кортикальної кістки, вищий відсоток загального об'єму кістки, зменшена кількість остеокластів; спочатку паращитоподібні залози менш активні, С-клітини щитоподібної залози численніші [1]. Обмеження: лише одна порода, кількість тварин і тривалість в абстракті не вказані [1].

• Різний вміст Ca і P, цуценята Great Dane (experimental, moderate). Дієти годували від початку споживання їжі на додаток до молока матері до 17 тижнів, потім 10 тижнів нормалізації [2]. Тут важливо розділяти два різні механізми:

  • (а) Високий Ca без пропорційно високого P → цуценята стали гіперкальціємічними й гіпофосфатемічними з серйозними порушеннями розвитку, росту й мінералізації, типовими для рахіту; після нормалізації кальцію ураження рахіту зникли, але з'явилися остеохондротичні ураження [2].
  • (б) Високий Ca разом з пропорційно високим P → цуценята стали трохи гіпофосфатемічними, ріст затримався, порушення розвитку скелета нагадували остеохондроз і лише частково зникли після 10 тижнів нормальної дієти [2].

  Це найпряміше джерело щодо питання «надлишок кальцію за низького фосфору → рахітоподібні ураження; надлишок кальцію разом з фосфором → остеохондрозоподібні ураження». Узагальнювати до «надлишок кальцію → порушення росту» без уточнення співвідношення Ca:P не можна.

• Рівні протеїну, 17 цуценят Great Dane (experimental, low). Ізоенергетичний корм із 31.6%, 23.1% або 14.6% протеїну протягом 18 тижнів (з 7 тижнів віку) не дав різниці у висоті в холці; різниця у споживанні протеїну як така не мала демонстрованих наслідків для кальцієвого метаболізму та розвитку скелета; причинна роль дієтичного протеїну в розвитку остеохондрозу малоймовірна [14]. Обмеження: n=17, 18 тижнів [14].

• Швидкість росту й гормони, Great Dane (n=9) проти Miniature Poodle (n=8) (experimental, moderate). У GD приріст маси тіла був у 17 разів більшим (17-fold greater body weight gain), ніж у MP; також у GD більша довжина кісток і товщина ростових пластинок; вищі GH та IGF-I; вищі 1,25(OH)₂D₃ через знижений кліренс, а не підвищену продукцію; нижчі 24,25(OH)₂D₃; підвищена ниркова реабсорбція Pi; вищий кістковий обмін; нерегулярніші ростовищі пластинки з порушеннями ендохондрального окостеніння . Припущення авторів: у GD підвищений кальцитонін та/або відносний дефіцит 24,25(OH)₂D₃ на рівні ростовищої пластинки можуть бути відповідальні за затримку дозрівання хондроцитів, що веде до остеохондрозу . Дослідження не оцінювало вплив дієтичного кальцію на закриття пластинок .

3.3. Огляди (нижчий рівень доказів)

• Великопородні цуценята генетично схильні до швидких темпів росту; перегодовування веде не лише до більшої маси тіла, а й до швидшого росту кісток з аномальним ремоделюванням; результат — більша, але менш щільна скелетна структура; контроль швидкості росту й коригування нутрієнтів відповідно до споживання енергії зменшують ризики скелетних аномалій; ключові нутрієнти — енергія та кальцій [4].
• Перегодовування призводить до аномального розвитку скелета — остеохондрозу та дисплазії кульшового суглоба; потреба в енергії поступово знижується протягом першого року життя, і необмежене годування легко веде до надмірної ваги [6]. Для росту собак 12–14 г білка на 1000 кДж виглядає адекватним [6].
• Дисплазія ліктя: порушення енхондрального окостеніння, асинхронний ріст кісток передпліччя та підвищена швидкість росту можуть спричиняти аномальні навантаження; надмірне харчування з кальцієм, вітаміном D та енергією має важливий вплив на швидкість росту й схильність до ДЛ; найчастіше проявляється у собак до 1,5 року [11].
• Загальний огляд метаболічних хвороб кісток у тварин: рахіт — остеопенічні зміни через відсутність кальцифікації остеоїду й мінералізації гіпертрофічних хрящових клітин; причини — недостатнє надходження Ca, P, вітаміну D; гіпертрофічна остеодистрофія розвивається у великопородних цуценят і, можливо, спричинена дефіцитом вітаміну C [17]. Експериментальні дані [12] мають вищий пріоритет, ніж гіпотеза в огляді [17]; тому дефіцит вітаміну C як причина HOD не підтверджується.

4. Діагностика

• Рентгенографія. Для собак у пакеті прямих валідованих рентгенологічних критеріїв рахіту не наведено; у клінічних випадках описані остеопенія, зниження росту довгих кісток, кутова деформація [3][10]. Для дисплазії ліктя звичайні медіолатеральні зігнуті та краніокаудальні проекції можуть бути недостатніми; корисні додаткові проекції та КТ [11]. Людські рентгенологічні критерії (зап'ястя/коліно, розволокнення метафізів, розширення зон росту, підвищена лужна фосфатаза) [24] для собак не валідовані; їх обговорення див. у розділі 6.
• Біохімія. У собак важливе застереження: рівень кальцію сироватки не можна використовувати для діагностики аліментарного дефіциту кальцію [18]. У експерименті гіперкальціємія й гіпофосфатемія виникали при високому Ca без пропорційно високого P [2]. Для собак валідовані пороги цих показників у пакеті не наведені. Людський підхід до диференціації форм рахіту за сироватковими й сечовими показниками кальцію, фосфору, вітаміну D, лужної фосфатази та паратгормону [21] — див. розділ 6.
• Розрахунок раціону. Огляд годівлі з комп'ютерним розрахунком раціону є обов'язковим, особливо за потенційних скелетних розладів, пов'язаних з харчуванням [18].
• Гормональні тести. У собак описано вимірювання GH, IGF-I, 1,25(OH)₂D₃, 24,25(OH)₂D₃, PTH, кальцитоніну в експериментальних умовах [7][13]; у клінічному випадку ниркового гіперпаратиреозу діагноз встановлювали за концентрацією паратгормону [19]. Рутинна клінічна цінність цих тестів для діагностики харчового рахіту в пакеті не визначена.
• Генетичне тестування. У людей застосовують за необхідності після анамнезу, біохімії та рентгенографії [24]; для собак і котів у пакеті таких даних немає.

5. Лікування і тактика

• Корекція раціону — основа. У клінічних випадках ознаки рахіту зникали після корекції харчування: протягом 3 місяців [3], протягом 7 місяців із клінічною нормалізацією [10], після переходу на повноцінний збалансований раціон [18]. У експерименті після нормалізації споживання кальцію ураження рахіту зникли, але з'явилися остеохондротичні ураження [2] — тобто нормалізація кальцію не гарантує відсутності наслідків.
• Вітамін D (ветеринарні дані). У випадку рахіту внаслідок недостатнього всмоктування вітаміну D парентеральне введення вітаміну D разом із хірургічною корекцією дало рентгенологічну нормалізацію кісток через 25 днів [8] (n=1, case report). Це був випадок біліарної атрезії, а не харчового рахіту; собаку евтаназували через 8 тижнів [8]. Для собак і котів конкретних доз вітаміну D у пакеті немає — це прогалина. Людські схеми лікування (ергокальциферол, кальцитріол, фосфор, буросумаб) [21][23] — див. розділ 6; це не ветеринарні рекомендації.
• Обмеження навантажень. У випадку остеопенії та мієлопатії на тлі незбалансованої дієти неврологічні відхилення швидко покращилися без втручання після зміни дієти та обмеження фізичних навантажень [10].
• Що не працює / протипоказано. Аскорбінова кислота при гіпертрофічній остеодистрофії протипоказана, оскільки може погіршити кісткові ураження [12]. Добавки кальцію цуценятам великих порід на тлі стандартної дієти знижували 25(OH)D₃ і 1,25(OH)₂D₃ [13] і спричиняли скелетні ураження в експерименті [1][2].
• Профілактика перегодовування. Огляди вказують, що контроль швидкості росту й енергії може зменшувати ризик скелетних аномалій у великопородних цуценят [4][6]; прямих контрольованих досліджень з кількісними результатами в пакеті немає. Необмежене годування легко веде до надмірної ваги [6].

6. Що екстрапольовано з медицини людини і наскільки це обґрунтовано

• Визначення й патофізіологія рахіту. Концепція «гіпофосфатемія — спільний знаменник усіх форм рахіту» походить із педіатрії людини [24][25]. У собак пакет підтверджує роль дефіциту кальцію, фосфору та вітаміну D [2][3][10][17][18]; концепція гіпофосфатемії як спільного знаменника лише узгоджується з окремими ветеринарними даними (дієта з високим Ca без пропорційно високого P спричиняла гіпофосфатемію й рахітоподібні ураження [2]; клінічний випадок рахіту пов'язували з низьким фосфором і підвищеним Ca:P [3]), але прямо в собак не досліджувалася. Перенесення концепції на собак виглядає правдоподібним, але не доведеним.
• Діагностичні критерії (рентген зап'ястя/коліна, лужна фосфатаза). Це людські критерії [24]: порушення мінералізації зони росту підтверджується типовою рентгенографією зап'ястя або коліна з розволокненням метафізів і розширенням зон росту, разом із підвищеною лужною фосфатазою сироватки. Для собак у пакеті аналогічних валідованих критеріїв немає. Перенесення часткове: рентгенографія використовується [3][10][11], але специфічні пороги не визначені.
• Біохімічна диференціація форм рахіту. У людей сироваткові та сечові показники кальцію, фосфору, вітаміну D, лужної фосфатази й паратгормону дозволяють диференціювати різні форми рахіту [21]. Для собак валідованих порогів у пакеті немає; єдине пряме ветеринарне застереження — кальцій сироватки не відображає аліментарний дефіцит кальцію [18].
• Лікування вітаміном D. Людські рекомендації: нутріційний рахіт лікують поповненням вітаміну D, найчастіше ергокальциферолом; лікування гіпофосфатемічного рахіту залежить від етіології й може включати кальцитріол, фосфор і буросумаб [21]. Це людські схеми, не для собак/котів. Прямого підтвердження дозами для собак і котів у пакеті немає. Єдиний ветеринарний випадок — парентеральний вітамін D при порушенні всмоктування [8], n=1.
• Глобальні консенсусні рекомендації. Документ [23] розроблено для немовлят, дітей і підлітків людей із використанням GRADE; переносити його профілактичні рекомендації (збагачення харчових продуктів, добавки) на собак і котів без ветеринарних досліджень не можна.
• Історичні дані. Ідентифікація PTH у 1925 році за здатністю виправляти тетанію у паратиреоїдектомованих собак — це приклад використання собак як моделі для людини, а не клінічних даних про спонтанне захворювання собак.

7. Прогалини в доказах і відкриті питання

1. Коти. У пакеті немає жодного ветеринарного джерела про рахіт, кальцій і ріст кісток у котів. Чи існує спонтанний рахіт у котів, які його етіологічні варіанти, як його діагностувати — невідомо.
2. Недоступні джерела. Джерела [15] і [20] недоступні (лише заголовки), тому їхній внесок не оцінено.
3. «Закриття зон росту» від надлишку кальцію. Прямих доказів передчасного закриття фіза внаслідок надлишку кальцію в пакеті немає. Описано порушення енхондрального окостеніння та затримку ремоделювання [1][2], а передчасне закриття фіза пов'язують зі статевими стероїдами [6]. Потрібні дослідження, які прямо вимірюють час епіфізіодезу за різних рівнів кальцію.
4. Дозозалежність кальцію. Експерименти використовували триразове перевищення [1] або «високий Ca» без точних цифр [2]. Мінімальний поріг шкоди, критичні вікна (до 17 тижнів у [2]) і породні відмінності не визначені.
5. Сир/творожок як інтервенція. Жодне джерело пакета не досліджувало сир, творожок чи молочні продукти як засіб для росту кісток. Немає доказової бази; жодне джерело не вивчало сир як інтервенцію.
6. Білок. Контрольоване дослідження [14] (experimental, low) не виявило впливу рівня протеїну на кальцієвий метаболізм і скелет, але n=17 і 18 тижнів обмежують потужність; віддалені ефекти на закриття пластин не оцінені.
7. Діагностичні пороги для собак. Немає валідованих ветеринарних критеріїв рахіту (рентгенологічних, біохімічних) за аналогією до людських [24].
8. Дози вітаміну D для собак і котів. Відсутні.
9. Суперечність щодо вітаміну C. Огляд [17] (low) припускає дефіцит вітаміну C як причину HOD, експеримент [12] (low, первинні дані) це заперечує. Питання не закрите.
10. Довгострокові наслідки. У експерименті [2] після нормалізації кальцію рахіт зник, але остеохондротичні ураження з'явилися; чи вони прогресують, чи регресують — не вказано.

8. Практичні висновки для клініциста

1. Не рекомендувати сир/творожок як «засіб для росту кісток». Доказової бази немає; жодне джерело пакета не досліджувало сир як інтервенцію. Впевненість: висока (відсутність доказів).
2. Не додавати кальцій цуценятам великих і гігантських порід. У [1] триразове перевищення Ca спричиняло порушення енхондрального окостеніння, затримку ремоделювання та остеохондротичні ураження; у [2] високий Ca без пропорційно високого P давав рахітоподібні ураження, а після нормалізації Ca з'явилися остеохондротичні ураження. Впевненість: помірна (експериментальні дані, одна порода).
3. Годувати повноцінним раціоном, що відповідає стадії життя. У клінічних випадках рахіт і остеопенія розвивалися на незбалансованих домашніх і сиром'ясних дієтах без добавок [10][18] і зникали після переходу на збалансований раціон [3][10][18]. Впевненість: помірна (case reports, n=1–2).
4. Контролювати енергію, а не лише кальцій. Огляди вказують, що контроль швидкості росту й енергії може зменшувати ризик скелетних аномалій [4][6]; прямих контрольованих досліджень з кількісними результатами в пакеті немає. Впевненість: низька-помірна (огляди).
5. Не покладатися на кальцій сироватки для діагностики дефіциту кальцію. Рівень кальцію сироватки може бути нормальним за вираженого аліментарного дефіциту [18]. Впевненість: висока (пряме твердження джерела).
6. Обов'язково розраховувати раціон за потенційних скелетних розладів. Комп'ютерний розрахунок раціону виявляв субоптимальне забезпечення мінералами й вітамінами в обох клінічних випадках [18]. Впевненість: помірна.
7. Не призначати аскорбінову кислоту при HOD. Добавка AA не покращувала скелетні ураження й може їх погіршити [12]. Впевненість: помірна (експериментальні дані, лабрадори).
8. Пам'ятати про породну схильність. Великі й гігантські породи мають вищі темпи росту, вищі GH/IGF-I, нижчі 24,25(OH)₂D₃ і нерегулярніші ростовищі пластинки [7][13]; дисплазія ліктя найчастіше проявляється до 1,5 року [11]. Впевненість: помірна.
9. Для котів — визнати прогалину. У пакеті немає ветеринарних даних про рахіт і кальцій у котів; рекомендації для них не можна будувати на собачих чи людських даних. Впевненість: висока (відсутність доказів).